石主任对着水龙冲干净手臂上的泡沫, 然后用被他那大手衬托而显得特别玲珑小巧的木刷子去蘸肥皂液, 准备做第二遍刷手。他说的“一半一半，麻醉关, 术后抗感染那关”都是“大实话”，可最后那句“比开颅好做”，就纯粹是玩笑了。
陈文强理解这个手术的难度，知道下不来台的可能性很大。他干巴巴地安慰石主任说：“老石, 老赵说他扛得住, 老洪已经在icu留了床位, 做好了准备。那个老周他亲自上台做麻醉, 你就放心做手术了。”
“好。那我就放心、放开手去做了。”石主任笑着接受了陈文强的宽慰，不然陈文强这个医疗院长怎么办？自己怎么办？眼看着这患者去死？
都做不到的。
陈文强想挤出来个笑模样，但是失败了。他清清嗓子说：“老石, 老柳, 台上都交给你俩了。台下的事儿我会处理好。”他像是做保证、又像是宣誓地交代了这么一句, 然后转身就出了手术室。那背影看起来颇有些视死如归的架势。
柳主任叹了一口气说：“唉！老陈今个儿也为难。”
“是啊。幸亏老赵把患者转去icu了, 不然他才是最难的那一个。”
“遇上这样的关系户, 真会把人逼死的。幸好老陈他这个医疗院长能撑住。”
“不幸中之万幸了。你说那人怎么那样呢？一面要别人救命，一边不想交住院费。还跟我说到饭店都是吃完饭才给钱的。m的, 老子出力白干活可以, 可这干了活不说, 还要再往里添钱, 这他m 的就过分了。谁不是一大家人要养活啊。”
石主任的这个样子太罕见了。李敏停下刷手的动作, 看了他一眼, 然后口罩下的嘴唇蠕动形状明显，但最后并没有说什么。
“是啊，谁不是一大家子要养活。弄得他家人生病，倒像是我们该他欠他的了。”柳主任跟着点头附和。他知道石主任今天因为患者家属的苛责吃心了。
他想说些安慰话，又觉得空泛的安慰话，对不起石主任在这一年多的时间里，与自己互相帮着完成那些心脏手术的情谊。
于是他斟酌着说：“老石啊，我觉得那家人术后还得有麻烦。”
“术后麻烦是跑不掉的。你说谁敢保证这手术做了，人就能治好了？我艹，把裘法祖拉来，他也不敢保证做到的。”石主任犹忿忿不平。
李敏只跟那患者家属打了一个短暂的照面，并没做什么更多、更深入的交谈。所以她不知道陈院长、石主任他们先出去，竟然还遇到这样的刁难。
可涉及住院费用，她就不能不表态了。因为她参加了这台手术，要丢下科里的工作，所以这台手术不仅有她个人作为术者之一的提成，科里还会因为她的助手位置，分到相应的比例提成。
这是联合手术的规定。
虽然二助分不着多少钱，但蚊子腿再小，那也有肉啊。
李敏想了想还是开口问道：“那家人后来怎么说？补交手术费吗？”
*
有些时候临床大夫的工作就是这样，不单单要考虑怎么治好患者，还要考虑病情之外的各种因素。像今天这样有来自官方的压力，让人从心底生出庆幸——庆幸自己好命，没生在封建帝王的时代，没有那句“拖出去砍了”悬在大家的脑顶上。
当然也有来自患者家属方面的各种不理解，甚至是胡搅蛮缠。只要不危及患者的生命，他们愿意在有时间的时候，跟患者和家属慢慢磨，把道理讲透了再采取相应的治疗措施。
但其实他们最怕的是面对明明患者有救活的希望，但是刚从穷得叮当响的状态挣扎出来的家属，无法面对一场大病就回到负债累累的解放前。这样的人，基本都是在连哭带跪地哀求，却也求不到医院的免费治疗后，就把尚有救的患者带回家等死了。
眼睁睁地看着一个人回家等死，他们要艰难地面对自己心理的那一关，最初学医的目的是为了救死扶伤。可最后他们也就只能勉强自己不去想这些事情。
但偶尔还是会想起来，想起那些不想死之人的哀求目光。
现在的不想面对的情况，又多添了一条，就是无法回避那些实习生们的纯真疑问——国家就不管吗？
*
国家真没法管。
只看医院作为事业单位，有编制的医护人员的工资，都不能做到全额拨款，怎么可能承担起全民的免费医疗？
所以，没有足够拨款的医院，也没有办法给患者提供免费医疗服务。
而且省院还处于说出去没人相信的、实际却负债累累的状态——对外，欠了银行一屁股的债。每月有大笔的贷款利息和本金要及时偿还。不然那利滚利的，绝对会滚得舒文臣回落凡间。
而对内，欠了职工的集资款。虽不用按月付利息，但迟早也要本利两清的。
还贷的本息压力，是随着陈文强接手医疗院长，才从舒院长、费院长那儿转移到了陈文强的身上。
陈文强全面接手医疗院长的工作后，他才后知后觉地发现，自己以前在创伤外科做副主任的日子是多么地轻松、惬意。无须负责任何行政方面的琐事，每年的科室考核指标变动，都由张正杰和护士长王静全担了下来。
他只须负责他那个临床小组，只管给临床患者以应有的治疗。且因为有舒文臣罩着他、还有他被撤掉外科大主任的“委屈”，对上主抓医疗的副院长费保德，他从来都是横挑鼻子竖挑眼。
可等到他彻底接了医疗院长的工作，他才知道省院面临的财务压力是多大。他才知道临床若没有赚到足够的钱，作为承担了赚钱责任的医疗院长面对的是什么！
他再也说不出口住院押金用不着交那么多，也说不出口可以分几期交钱、多退少补的话。他再也说不出口，这样的患者需要做ct、做磁共振检查吗？
他变得“爱钱”了！不是既往那种手术拿红包、是属于自己应该得的、市场会自发调节价格和价值之间差距的“小钱”。
——而是背离了父祖教导的“君子爱财取之有道”的大方向。
他无法不那么做。
他也彻底理解了费院长为什么要千方百计地逃离医疗院长的位置。
因为全院赚钱的担子在医疗院长的身上。
这个位置得给财务提供足够的周转资金——银行贷款不按月还上，他的小舒就要赔笑脸、舍命去陪人家喝酒，以求得银行不“催债”、不“利滚利”。
少加一天就能少还一点儿。
少借一笔，小强的压力就会少一点儿。
所以，哪怕上面知会了银行，批给他们西边盖妇儿中心的贷款，舒文臣也不敢伸手接。他宁可放慢一点儿医院的发展速度，把内科中心的欠款还得差不多了，再借下一笔的修建妇儿中心的贷款。
陈文强从参加了院财务状况分析会，他就理解了小舒对药剂科范主任的迁就和“偏爱”——老范能配合他拖欠药商的回款。多拖一个月，财务这面的压力就少三分。
他开始理解范主任的种种“死扣”和“不变通”的做法，理解她对某些现金才能购买的药物，管控之严、不准有库存的原因。
他理解了血库对临床申请术前备血的按月核算之新规定。
他理解了门诊对个感冒也能开出三、四种药物的、说不出口的原因。
他在理解了这么多之后、在赵主任保证自己扛得起之后，他就去扮演那个恶狠狠的、讨债的“黄世仁”。
刚才就在跟患者家属做术前交代时，他就催促患者家属交钱：“心脏瓣膜是花钱进的。那患者所有的用药都是医院垫付的。这个手术成功后要把患者送进icu监护，会用到一些特殊的抗排斥药物。你们不补交住院费，医药公司对这种现金购药是概不赊账的。你们稍微打听一下就知道，咱们大夫的工资，今年只拨下来60%，水电费都得医院自己筹。医院是没有流动资金的。”
他顾不得秦处长和赵主任的再三暗示，赤膊上阵做最后的通牒：“在手术结束之前，你们要补交了所有住院欠费。还要再交一笔押金，不然术后回到icu，我们只能给患者吊生理盐水。icu 的抢救药物都很贵，所以是每天结算两次。任何人如果押金不够，都是取不到药的。很多药我们也是每天去医药公司拿现钱买的。”
患者家属看赵主任。
赵主任为难地说：“你们前面用药，要是在出院的时候没缴清，就从我工资扣。因为你们的处方是我签字才拿到药的。但后面发生的这些费用，我就是干到退休，每个月的工资一分钱也不拿，也不够换心脏瓣膜的钱和术后的治疗费。”
家属要见手术的大夫。石主任出去面临的就是花了钱是不是能保证治好的诘问。家属不想最后是人财两空，想要石主任保证：人死了，石主任和做手术的大夫分摊。
石主任是立即翻脸了。
“难道是我求着你们治病、求着你们要救活你们自己的亲人了？你们有这样的要求，你们去医大、去京城、去世界各地的医院，去看看有没有会给你们这样保证的。”
是柳主任和李敏过去让患者家属签字，才打断了他们对石主任的“逼迫”。那家的“后台”也顺势借坡下驴，签了手术同意书。
陈文强怕石主任的情绪受影响，才特意用上找小詹来帮忙消毒的借口，进来手术室安抚他。
*
石主任、柳主任、李敏和小詹，他们四个人配合做心脏外科的手术，成人和儿童的，也快一年了。
小詹消毒之后，柳主任抢上去帮着铺无菌单。他一边干活一边说：“小李啊，咱们好钢用在刀刃上。你就只管把瓣膜缝合好了就成。”
石主任笑着说：“咱们小李现在是‘母凭子贵’，提前享受大主任才有的待遇。小李，等会儿你在切除瓣叶后再上台。”
李敏明白柳主任和石主任对自己的爱护，她坐到自己的专用踏脚凳上，笑着谢过他们俩的好意。
……
负责这台麻醉的周主任双眉紧缩。对他来说，这个患者的基础情况太糟糕了。血压一直靠升压药在维持。高流量吸氧后，血氧饱和度也只有92%。最糟糕的是瓣膜赘生物有脱落的迹象，因为患者的左臂肌张力下降了。
这是脑血管被脱落的栓子堵塞了。
他刚才在麻醉时发现了这个问题，叫了陈文强过去看。
“老陈，我怕这个患者发生了脑梗塞。”
陈文强只能说：“先换瓣膜，回头再作个头部的磁共振。”
洪主任是支持陈文强的。“原发病灶不拿掉，什么对症治疗、加大抗生素的剂量都扯淡。老周，你看彩超提供的赘生物体积，足可能抢在抗生素起效前，把患者拖进拉不上来的左心衰竭、肺淤血和肺水肿的深渊。”
他们仨在石主任进来手术间之前，肆无忌惮地讨论患者病情的新进展，不管由赵主任陪着进来看手术的那个“外人”，不管他的脸色是多么惊惶和难看。可当石主任踢开手术间的门，就好像踩到了关闭他们嘴巴的开关，三人不约而同地都闭嘴了。
不能影响了主刀的情绪！
所以石主任抡起大圆刀、划开患者皮肤时，他还不知道患者脑血管有受累。
手术按部就班地进行。心脏瓣膜置换手术，这一年来，石主任做了一些。柳主任更多的是做瓣膜修复成型术。因为患儿还有一个生长发育的可能，置换机械瓣膜，那怎么可能跟得上孩子的发育。
李敏估摸手术进度差不多了，就走到器械台那边要水洗手。巡台护士端着李敏的踏脚凳喊柳主任。
“柳主任，李主任什么时候上？”
柳主任立即让开一助的位置，说：“小李，你上来了。”
“好。”
石主任基本切完了瓣膜和腱索。柳主任要了弯盘，准备去接切下来的二尖瓣。灰红掺杂的赘生物，快赶上鹌鹑蛋的大小了，且其上有明显的血栓形成迹象。
“我艹！这要是不做手术，等这血栓脱落了，还能有命吗？”
洪主任就说：“不手术，这样的病灶，单靠抗生素，她是过不去心衰和感染关的。刚才我不是说了，前不久才死了一个拒绝手术的感染性心内膜炎。这病啊，唉！真就不是内科光用抗生素能够控制的。”
手术间里看到那赘生物的人，都同意洪主任这话。
*
柳主任去到二助的位置，闲着无事就考问来看手术的富云香：“小富啊，这个赘生物脱落了，往上去，会堵到哪儿？”
“头臂干(无名动脉)、左颈总动脉和左锁骨下动脉，都有可能。”这是升主动脉发出的三支。
“往下呢？”
“应该能过了腹腔干。”腹腔干是腹主动脉最粗的一条分支。“别的估计哪个都过不去。”
柳主任无聊就继续考：“腹主动脉都有那些分支？”
富云香老老实实地回答：“膈下动脉、腹腔干、肠系膜上下动脉、左右肾动脉……”
周主任就说柳主任：“老柳，你再问，老梁就把人要普外了。”
柳主任哂笑：“陈院长，小富是我要的人。没错吧？”
陈文强假装没听见，他跟器械护士要了切下来的赘生物，交给赵主任，让他拿去给患者家属看。
石主任依惯例，将人工瓣膜在留存的瓣环上，选择180°固定两针后，就交给李敏缝合剩余的部分。
柳主任继续问富云香：“小富，你说说这情况是怎么来的。”
“细菌入血造成的。”
“说详细一点儿，怎么就到了这程度。你看看边上还有参观咱们手术的外人呢。”柳主任强调外人，还对富云香提要求：“做个科普。”
富云香看看那个外来者，明白柳主任所言的科普意思，那人不是医务工作者。
她认真地想想回答道：“细菌可以从皮肤、粘膜的破口进入人体的血液循环。如果身体自体的免疫能力没能及时清除掉入侵的细菌，就会发展成为菌血症。细菌随血流到了患者的心脏后，侵袭了患者的心脏瓣膜，引起瓣膜出现炎症，炎症反应，导致局部聚集的白细胞越来愈多，吞噬细菌后死亡的白细胞和细菌聚集在瓣膜上，形成赘生物。”
“危害？”
“首先菌血症进一步发展会成为败血症、脓毒血症。白求恩是就是死于败血症的。”富云香拿出谁都知道的白求恩距举例。那个参观手术的外来人，瞟一眼柳主任和富云香之后，眼睛紧盯着李敏的操作。
“其次，赘生物附着在二尖瓣上导致瓣膜关闭不全，每次血液泵入心室都会有部分返流回心房，进而导致肺脏淤血、水肿，呼吸困难，血氧饱和度下降。患者会因呼吸困难，出现类似溺水濒死的感觉。而且这个附着的赘生物，已经成为细菌繁殖的大本营，会不停地有被血流冲击而脱落下来的细菌，随着血液的循环播散到身体的各处。”
“这样脱落的细菌团，流到细小和血流缓慢的血管里时，会停留、会增殖、会形成栓塞。”
……
李敏充耳不闻富云香的回答。她在柳主任和富云香的问答里飞针走线。而陈文强在她身后不停地提醒她说：“慢点儿，慢点儿。”
“是。”
周主任恨不得开口催促李敏：快点儿、再快点儿、更快点儿。但他知道现在不是和陈文强斗嘴的时候，李敏不吭声，不代表她听不到陈文强的说话声。他勉强自己转过去和洪主任扯闲篇。
“这个回去可你有事儿干啦。”
“是啊。不仅是抗感染，我还得防着那些细菌栓塞了其他脏器。那个老柳啊，我的压力够大了，你可别让你的学生再给我敲边鼓了。”
“你把耳朵关上不久得了。”柳主任跟洪主任开玩笑。
“我哪有你那本事，耳朵还带开关的。你那开关是遗传还是基因突变啊？”
柳主任避而不答是遗传还是突变，只笑着说洪主任：“你防也防不住的。细菌早播散到全身了。小富，来，咱们告诉洪主任遇到这种情况得用什么治疗办法。”
“做血培养，选择敏感的抗生素，加大抗生素使用剂量，才有可能防住细菌在细小血管里繁殖、形成新的病灶。”富云香没打崩儿地回答了。
周主任就笑着说洪主任：“这是个实心眼的。”
“记住没老洪？”柳主任调侃地问。
洪主任就朝陈文强说：“陈院长，我看这小富的基础知识挺不错啊。你把这小富给我吧。五年后，我肯定还你一个能撑得起nicu和picu的主治医。”
nicu是新生儿重症监护病房，picu是儿科重症监护病房。省院的新生儿病室达不到nicu的要求。而picu，在省院连个影儿都没有。遇上儿科重患，吴主任就亲自上阵。因为这个，他被同行嘲笑了十几年。嘲笑省院的儿科与区医院是一个水平。
柳主任来省院一年多了，自然知道省院儿科在省城的地位。洪主任当面挖人的话，立即就让他垮脸了。
他非常不满地说：“喂，老洪，不带这么挖墙脚的啊。”
洪主任笑道：“谁让你显摆了？不知道锦衣夜行的道理啊。我跟你说，这个人我要定了。” 他被手术台上躺着的这个修心患者折磨了一上午，现在可算是郁气有地儿发了。
“那你从今年的实习生里选啊。百、八十个的实习生，不信你选不出一个。可别眼皮子那么浅，看人家有好的就眼馋。”柳主任不知死活地继续挖苦洪主任。
“我又不是把人弄去icu，还是留在你们儿科啊。你信不信我找你们儿内科的吴主任，好好探讨怎么建立nicu和picu？老陈，nicu和picu可是空白呢。你要不要把儿科重症监护病房建起来？明年妇儿中心建好了，就能派上用场啦。”
陈文强装傻。实在躲不过了，他才笑着说：“先看手术，咱们回头再讨论。”
……
富云香是被柳主任要去先轮转儿外科的。
这对儿科吴主任来说没什么所谓，反正今年分到儿科的新人，儿内儿外都要轮转的。他还愿意今年分到儿科的那几个本科生，在轮转后都定到儿外科呢。
把儿外科立起来，让省院的儿科不瘸腿，让省院的儿科能在全省有名号，是他心心念念放不下的事儿。其重要性与他下班就去抱的大孙子一样。
而富云香到了儿外之后，她得到了柳主任额外的关照（柳主任与富云香的父亲是一个年级的同学）。不同于李敏对富云香的以兴趣为第一位的补偿心理，纵容富云香喜欢儿科就去儿科、任由她不在外科使劲。人柳主任是花费心思地引导富云香、带着她从儿科的小手术做起。两周下来，已经让富云香不再反感做手术了。
今天这个手术，是她自己主动跟着小詹来手术室参观的。柳主任正美呢，却遭遇了洪主任明晃晃的挖人，这让柳主任怎么能不急？
*
“可以了。”石主任发声，立即把所有人的注意力集中到术野上。李敏已经完成了将人造机械瓣膜固定到瓣环上的最后一针。
“冲洗。”石主任要了配置好的肝素钠溶液，检查吻合口无渗漏之后，他将最后两针与李敏同时打结。下面就是缝合心脏了。
“小李，你下去吧。” 石主任不留李敏了。
“好。谢谢主任。”
李敏接受石主任对自己的照顾转身下台。她又等了一会儿，见石主任和柳主任开始关胸了，才摘了手套，让巡台护士帮自己解开手术袍后面的系带，平静地离开了手术间。