吕志民翻了个白眼然后问道，“抢二床的情况怎么样了？抗生素有没有用？”
周军给田康用的抗生素是基于经验而采取的应急手段，亚胺培南合并阿莫西林克拉维酸钾的治疗手段本身就是个“求稳”的方案。
亚胺培南是目前临床使用的抗生素中，细菌出现耐药率最低的特殊使用级抗生素。平均8.4%的耐药菌出现率让这种药物成为了对抗耐药菌的最佳武器之一。
“目前看肯定是有些用的。”孙立恩有些不确定的说道，“患者体温下来了，不过白细胞的水平还是挺高——目前还是没有其他的变化。”
以经验来看，判断抗生素是否有效一般需要至少两天的观察时间。如果抗生素效果不错，第二天就能有比较大的改善。
如果耐药，患者的病变位置会继续加重感染，同时还可能出现更加严重的症状——比如菌血症或者脓毒症等重症感染的全身症状。
要赶在事情发展到难以收拾之前判断出抗生素是否有效，这不光需要医生们多年的行医经验，更需要大量的数据支持、检验结果、药敏培养……以及一些好运气。
对于在icu内感染了耐药菌的患者来说，医生们的每一个操作和判断都至事关生死。在icu中感染了耐药菌，并且还表现为医院内获得性肺炎的患者，死亡率往往在60%以上。
这样的威胁让所有icu内的工作人员都把无菌意识当成了必须的操作准则，但这仍然无法完全避免icu内发生这样的感染事件。
“这种感染呢……吕主任你肯定比我们都有经验。”孙立恩非常不厚道的把事儿推给了吕志民来处理。状态栏在这个时候确实发挥不上用场，还不如让专业人士来处理专业问题。“您多费心，这个患者情况还是比较特殊的……”
孙立恩大概说了一遍田康身上霍奇金淋巴瘤缩小的事儿，吕志民脸上的表情顿时更复杂了。
“这种肿瘤患者啊……”他嘬着牙花子无奈道，“这样的患者本来免疫系统就弱，病毒感染再加个可能的耐药菌，这老天爷都看他不顺眼呐。”
“老天爷都看他不顺眼”，这当然只是个感慨。但毫无疑问，这样的感慨是非常切合实际的。肿瘤加病毒和细菌感染，肿瘤目前主要集中在肺部，两种感染也都发生在肺部。这一对肺似实在是经历了太多磨难。
“肿瘤有好转迹象，病毒感染也在迅速好转——他对康复者血浆的反应很不错。”孙立恩努力替吕志民主任打着气，“现在的难题就是这个医院获得性肺炎，只要能摁回去，这人就稳了。”
吕志民翻了个白眼，“要是能把感染摁回去，你换俩社区医生都能把他给治好咯。”他叹了口气，“反正我尽力去搞，咱们能做多少做多少。”
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29日，云鹤市全市新增确诊患者565例，新增出院1675例，新增死亡病例26例。
3月1日，云鹤市新增确诊患者193例，新增出院1958例，新增死亡病例32例。
为了处理好田康的感染，吕志民主任做出了一个艰难的决定——他连续两天没有回酒店休息，自己全天都在北五区的绿区值班室里坐镇值守。
留在值班室里的第一天，吕主任让后面来换班的周军替他拿了些厚实的衣服。第二天，他让孙立恩带来了全套的洗漱用品——总而言之，吕志民主任以“死守阵地，感染在我就在”的态度，为田康换来了一丝非常重要的“好运”。
田康的体温开始快速回落到了正常区间，白细胞水平虽然还是有些高，但已经到了一个完全可以接受的水平。他的肺部感染病灶正在快速缩小，同时在3月1日的例行核酸检测中第一次表现为了新型冠状病毒核酸阴性。
当然，就算明天田康的核酸检测同样呈阴性，孙立恩他们也不可能让田康就马上出院。毕竟他现在的静息氧饱和度还不到90%，现在出院只会让他再次陷入低氧血症的陷阱中。
杨一飞的病情进展速度在四个单位的康复者血浆作用下终于减缓了下来，虽然他已经被判定为标准的重症患者，但好在人年轻且没有基础疾病。按照现在的进展来看，再过一周左右，杨一飞或许就能转为轻型患者了。
目前，整个北五区收治的最重的患者就是于新。ecmo支持治疗不能停，人工肝脏的支持治疗也不能停。好在制造公司送来的人工肝脏设备效果不错，这台换用了国产马达的生命支持设备已经连续运转了接近50个小时，目前没有表现出任何出问题的征兆。被派到北五区来，随时准备进入红区对设备抢修的两位工程师也逐渐从紧张变成了“闲得蛋疼”。
随身带了一大堆工具的两位高级工程师，愿意从上千公里以外的工厂赶到云鹤，就是为了在疫情最严重的地方发挥一下自己的专业能力，为这场对疫情的全面阻击战做一点力所能及的贡献。结果已经到了医院并且还蹲守了足足两天，自己却只能在办公室里坐着发呆。玩手机打扑克吃盒饭……这日子实在是太难熬了。
拽着吕主任打斗地主的第三天下午，两位工程师终于忍不住了。他们扔下了手里的扑克牌，撕掉了贴了一脸的白纸条然后问道，“你们有没有什么设备电器不好用了的？我们给你们修！”
于是，在接下来的八个小时里，两位工程师修好了三张凳子，两个桌子，四台轮椅，两个路由器。并且还用电烙铁，给一个“h”键不大好用了的机械键盘换了个轴——轴体是从同一把键盘的pause键上移植过来的。
两位工程师穿着防护服带着口罩，在北五区的红区和黄区给自己找了一堆活干。而孙立恩也被自己找的活占用了一些时间。
“对，你现在过来就行。”电话里，云鹤大学的法医学专家刘教授对孙立恩兴奋道，“直接到我办公室来，有关部门的工作人员大概一个小时之后就到。他们对你的治疗方案很有兴趣，说是一定要听一听。”
孙立恩这几天一直都在准备着相关的宣讲ppt。托珠单抗的效果确实不错，但缺乏更大规模的实验，就很难作为一个普遍疗法推广开来。云鹤最近的新增患者人数已经快速减少到了一百多人，而现存的患者中绝大部分都已经病情稳定。现存的一千多名危重症患者基本已经过了托珠单抗可以发挥作用的最佳应用期。而剩下的五千多名重症患者，两万余名普通型和轻型患者中，需要进行精确免疫抑制，从而防止炎症风暴的患者人数也并不多。
以托珠单抗为核心的三联疗法，适用于双肺广泛病变的重型和危重型患者。对患者进行治疗前，需要首先在实验室内进行白介素-6的水平测定。当确定患者出现严重的白介素-6水平升高，同时肺部病变快速进展时，就可以考虑使用三联疗法。
但用药剂量方面，孙立恩仍然没有完全总结出一个头绪。只有一点是可以肯定的——如果患者在前两次用药后反应不佳，那三联疗法的效果就会很有限。
对于这些患者，孙立恩目前的建议是使用剂量参照说明书，单次用药不超过400mg。如果第一次用药效果不好，则应该在16小时左右开始进行第二次治疗。至于注意事项……反正于新的情况已经为孙立恩敲响了警钟——患者如果有其他的活动性感染，那就绝对不能上三联治疗。
这几个针对三联疗法的建议，大部分都还是在和刘教授见面之后才提出来的经验。双肺广泛病变，意味着患者双肺将有大量血管内皮受损，而这些受损目前来看应该是导致炎症风暴的主要机制和原因。
单次使用剂量不超过400mg的建议是根据托珠单抗说明书制定的，而第二次用药则是由托珠单抗的特殊清除率所决定——作为一种生物制剂，托珠单抗在人体内的总清除率并不太稳定。类风湿性关节炎患者在4mgkg的用药浓度下，半清除率约为11天，而剂量提升一倍后，半清除率则为13天。当在治疗罹患有全身型幼年先天性关节炎（sjia）患者时，用量上升到12mgkg，半清除率则大幅度被延长到了23天。
从这些研究数据上可以看出，托珠单抗的清除率和其在人体内的浓度高度相关。浓度越大，半清除速率就越慢。在这种条件下，患者如果对低剂量的托珠单抗表现不佳，继续加大用量就会增高患者之后面临更加严重感染的风险。
托珠单抗在人体应用的最大推荐剂量是每2~4周，给与患者8mgkg的总量进行治疗。而在实际应用中，孙立恩为一名体重67公斤的患者开出了五天内两次400mg托珠单抗静脉滴注的治疗方案。这已经非常接近12mgkg的使用记录了。
还好，这位患者最终有了巨大好转，并且以轻症患者的身份最后被转入到方舱医院接受进一步的治疗和康复。
更大剂量的治疗方案，孙立恩并没有用过。而继续加大使用剂量，对患者的风险也已经大到了难以接受的地步。所以，他最终才提出了单次用药不超过400mg，效果不好的话可以在十六小时之后再使用不超过400mg的建议。
这些经验至少能够在安全性上，为其他接受三联疗法的患者提供一些保障。但具体有没有用，能不能广泛推广开来，这仍然是个未知数。
第1055章 建议
在刘教授的办公室里，孙立恩见到了三位风尘仆仆的“访客”。他们穿着黑色的夹克衫，从夹克衫的缝隙里露出了白色的衬衣领子。
这几位访客先和刘教授打了招呼，然后看了一眼孙立恩，随后用求证的目光重新望向了刘教授。
“这位就是孙立恩主任了。”刘教授连忙替孙立恩做起了介绍，“他是宋安省国家医疗队的第一批队员，也是目前主管云鹤市传染病院北五区的主任。”
“孙主任很年轻呀。”领头的那位“访客”露出了笑容，然后说道，“之前接到孙主任电话的时候，我还以为您的年龄得再大一点呢。”
孙立恩有些困惑，然后忽然想起当时给卫健委打电话要求心理医生支援时，接电话的那位工作人员，“您是规划司的？”
“对。”这位访客笑了笑说道，“孙主任您好，我姓钱，是卫健委规划司的副司长——也是这一次来云鹤负责咱们新型冠状病毒感染肺炎患者诊疗指南第七版征求意见稿的小组组长。”
按照钱副司长的说法，他这一次带队来到云鹤，目的是为了收集尽可能多的医疗组队员对于目前试行第六版意见的反馈。同时，他还需要把刘教授这边的解剖结果进行汇总，并且由国家卫健委的专家进行二次鉴定。确保解剖的结果可信，这样才能写入到即将发布的第七版中，用于指导接下来的所有新型冠状病毒感染肺炎患者的治疗。
“这个解剖的结果很重要，搞清楚病毒的损伤范围和损伤类型，搞明白病毒是怎么伤害人体的，我们才能有一个正确的认识。”钱副司长感慨道，“刘老师不愧是国内司法解剖领域的顶级专家，相关的鉴定和研究都做的非常到位。”
钱副司长先肯定了一下刘教授的工作意义，然后对孙立恩说道，“根据刘老师的解剖结果，还有您所提的假设和目前正在进行的实验性治疗方案，刘老师前天正式向我们提出了建议。建议把您目前主持的托珠单抗列入到第七版的建议治疗方案里来。”
刘教授这几天和自己的同事、学生们就一起干了一件事儿——对所有已经接受解剖的大体病例进行梳理和总结，并且利用统计的数据得出了一个重要结论。
孙立恩的假设，很有可能是正确的。
虽然缺乏更大规模的数据进行对比，但在9个已经接受解剖的大体身上，刘教授观察到了7具大体的肺泡腔内有大量多核巨细胞以及巨噬细胞浸润等病理学改变。其双肺弥漫性肺泡损伤伴随纤维粘液样渗出物，同时还在肺脏切片中观察到了以淋巴细胞为主的间质炎症细胞浸润。
而白介素-6正是介导激活淋巴细胞的主要细胞因子，它的大量产生则是因为巨噬细胞、t淋巴细胞和b淋巴细胞活动而造成的。
感染导致巨噬细胞活动，巨噬细胞活动导致白介素-6水平快速上升，而白介素-6水平快速上升，则导致全身性的炎症风暴。以淋巴细胞为主的炎症风暴损伤血管内皮，再次引发巨噬细胞活动，并且形成恶性循环。
换言之，如果能在重症和危重症患者的病情开始恶化时，在他们体内的白介素-6水平开始提升时，进行相应的精准免疫阻断。那很多患者的全身性血管内壁损伤就能被遏制住。
同时，在穿刺检验中，刘教授和他的博士生还发现了部分肺部穿刺样本中有毛细血管透明血栓、血管内混合血栓。这也能从另一个角度解释为什么重症感染新型冠状病毒肺炎患者的低氧血症如此严重且顽固——当血管被堵塞之后，所有途径这条血管的氧气交换通路就被彻底堵死，它能造成比单个肺泡受损死亡更加严重的大范围损伤。
“从目前的解剖结论和数据上来看，孙主任提出的免疫风暴和新型冠状病毒感染的损伤机制是没有问题的。”刘教授对钱副司长说道，“而且，这个假说机制甚至引导我们发现了透明血栓和混合血栓。可以说，这个假说不光是正确的，同时也具有前瞻性和重要的指导意义。”
刘教授是个法医，但同时也是大学教授。他非常清楚孙立恩这个理论的正确性和重要性，但更担心卫健委的这位副司长不理解。
他宁可把尸检中的一部分发现和功劳推到孙立恩头上，也得让托珠单抗进入到第七版的诊疗方案里。
只要能拯救更多的重症患者，这种功劳让一点出去也无关紧要。
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刘教授的说明已经让钱副司长非常重视了，而更让他惊讶的是，孙立恩目前拿出来的ppt。
ppt上，孙立恩用尽量简单直白的语言，总结了到目前为止所有接受三联疗法患者的情况，以及治疗结果。
从接手北五区开始，一直到整个五楼都成为了宋安省应急医疗队的管辖范围，孙立恩和宋安省应急医疗队的队员们一共接诊了七百多名患者。其中有十九人救治无效死亡。
七百多名患者中，有六十二人接受了三联疗法的支持治疗。接受治疗的患者中有两人死亡，其余六十人全部有所好转，其中四十四人已经转为轻型或康复，十六人目前仍然为重症患者。
从这个数据上来看，托珠单抗的疗法有效减少了患者的死亡率，并且对支持患者康复有积极重要意义。
有理论依据，有尸检佐证，还有实际使用的治疗结果统计——就连使用托珠单抗患者和没有使用托珠单抗患者的康复速度对比也做了图表，就算是完全不懂行的人，也能迅速理解托珠单抗的作用。
和钱副司长一起出现在办公室里的另外两位“专家”看起来表情有些不太寻常。其中那个女性专家感慨道，“这研究报告做的真好——我都没想到，我们公司的产品居然还有这么大的用处。”
孙立恩微微眯了眯眼睛，他的论文已经在新英格兰上预印发表了两周多的时间。国家卫健委出于安全考虑才没有马上把托珠单抗列入建议用药里。但……罗氏的专家怎么可能不知道托珠单抗的作用？全世界的托珠单抗可都是他们生产的——一年销售额能有几十亿美金的老药在治疗新型冠状病毒的重症患者时有奇效，任何一家制药公司都会高兴的半夜笑醒才对。
完全不知道？信你才有鬼呢。
另一位专家则问道，“那你们的捐赠额度是不是可以再大一点了？”
“这位是罗氏制药的中国区首席执行官丁宁女士。”钱副司长向孙立恩和刘教授介绍道，“这一位是我们医保局的程主任。”
丁宁和程主任都向孙立恩点了点头，然后继续起了讨论。
丁女士的态度非常坦承，“说实话，我们公司不管是国内的高层还是在瑞士的管理层，都没有想过托珠单抗能够在疫情上发挥作用。所以，哪怕是接到了钱副司长和程主任的邀请之后，日本总部那边也没有给我提前给与相关授权。”
这是个准备拒绝的开头。但由于丁女士的坦诚态度，不管是钱副司长还是程主任，两人都没着急说话。他们就这么静静地看着丁女士，准备至少等人家把话说完了自己再表态。
“不过，我这次来，瑞士总部还是给了我很大的自主裁量权利的。”果不其然，丁女士话锋一转说道，“我现在可以直接做主，向咱们云鹤无偿捐赠五千支400mg的托珠单抗，作为治疗用药。”
五千支托珠单抗，最少可以为2500名重症患者提供治疗。按照现在托珠单抗1925一支的价格计算，这是一笔接近一千万人民币的大额捐赠。
“托珠单抗是个好药。”程主任没有着急表态同意或者不同意，他用非常温和的声音说道，“当初托珠单抗进江浙医保的时候，罗氏的诚意还是给的比较足的。”
钱副司长点头附和道，“从1925降价到830一支，这个降价幅度还是很不错的。”
“不过，我记得托珠单抗这个药，好像没有在国内申请过抗体序列专利保护。而且你们在海外地区申请的专利保护期也基本已经给到期了。”程主任话锋一转，“国内至少有六家公司在研究同样的生物类似药，其中三家都已经进入了三期临床试验阶段。”
“在托珠单抗这个领域进行竞争的企业有很多。”丁宁点了点头，“不过，我们对自己的产品有信心。在未来一段时间内，我们公司的产品仍然将是市面上最好、最安全的用药。”
“托珠单抗现在还是乙类嘛。”程主任笑着说道，“现在是个让托珠单抗名头打响的绝佳机会。当社会呼声变高的时候，我们也有理由和动力指导其他省份把托珠单抗也列入到乙类医保用药里嘛。”
丁宁想了想说道，“那就这样，我们先捐赠一万支。如果之后云鹤对于用药还有需求，那我们可以再进行至少一次捐赠——捐赠总量不少于一万支。”
孙立恩眨了眨眼，这难道就是传说中的“四句话，让知名跨国企业多花四千万”的谈判技巧？
“那我就代表云鹤的一千万居民，先感谢贵公司的大力协助和无偿捐赠了。”程主任对于这样的结果非常满意，他甚至朝着丁宁鞠了一躬，“孙主任和刘教授这边的实验数据和相关资料，在脱敏之后也可以交给贵公司一份。如果你们准备在其他地区申请紧急使用的话，这个数据应该用得上。”
在听到“其他地区”的时候，丁宁的表情明显凝固了一下，随后她叹气道，“这倒是……最近总部那边要数据要的很急，我们在日本那边收购的中外制药、还有在韩国和欧洲的分公司都在积极申请紧急使用授权。”
韩国地区目前累计确诊病例3706例、伊朗累计确诊978例、英国累计确诊35例、意大利累计确诊1128例、日本累计确诊947例。在全球范围内，新型冠状病毒的确诊报告都在不断增加。而且目前还看不到任何“疫情被就此扑灭”的迹象。
国内的疫情联防联控机制也因此增加了工作方向——除了防止云鹤疫情外溢，其他省市疫情零星爆发以外，同时还要开始防止疫情从国外向国内输入。
云鹤一线的压力正在逐渐减少，但对于全国而言，疫情传播的风险仍然在继续上升。从短期角度来看，这是一件好事儿。但从长期来看则不然。
云鹤对疫情的坚决阻击和彻底清零目标，为全球疫情防控工作树立了一个“标准模板”。尽管这种病原体非常陌生，尽管为了防控疾病需要投入大量医疗资源和社会管控措施，尽管这种疾病的传播性很强……但中国和云鹤已经证明，采取科学防控手段，坚决执行防控措施，新型冠状病毒不过只是一个比较厉害的传染病而已。
只要是传染病，那就都是可防可控可治的。古往今来，没有例外。
“对于全球抗击疫情，我们有责任也有义务伸出援手。”钱副司长对丁宁说道，“我们也会积极的寻找治疗新型冠状病毒感染肺炎患者的其他方案，我相信罗氏作为一家有悠久历史的跨国巨型医药企业，也能够在这一次的疫情阻击战中发挥更大的作用。”